| Składający: | Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz nieruchomości nie zamieszkałych na których powstają odpady komunalne położonych na terenie Gminy Tyrawa Wołoska | |||
| Miejsce składania deklaracji: | Urząd Gminy Tyrawa Wołoska; Tyrawa Wołoska 175, 38-535 Tyrawa Wołoska | |||
|
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021 r., poz. 888 ze zm.). Terminy składania deklaracji: 1)w terminie 14 dni od zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub wytworzenia na danej nieruchomości odpadów komunalnych; 2) w terminie 14 dni od dnia podjęcia uchwały, o której mowa w art. 2a ust. 1, albo uchwały, o której mowa w art. 6c ust. 2. 3) w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. |
||||
| A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) | ||||
|
□ pierwsza deklaracja ............ - ……….. - ………………… □ zmiana deklaracji ............ - ……….. - ………………… □ korekta uprzednio złożonej deklaracji – z dnia ............ - ……….. - ………………… |
||||
| B. DANE IDENTYFIKACYJNE (zaznaczyć właściwy kwadrat) | ||||
| B.1 Tytuł prawny do nieruchomości/forma władania nieruchomością | ||||
|
□ właściciel □ współwłaściciel □ użytkownik wieczysty □ najemca/dzierżawca □ zarządca □ inny ……………………. |
||||
| C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ | ||||
| C.1. Osoba fizyczna |
Imię i nazwisko |
|||
|
PESEL |
||||
|
Nr telefonu (wypełnienie nieobowiązkowe) |
||||
|
Adres e-mail (wypełnienie nieobowiązkowe) |
||||
| C.2. Pozostałe podmioty | Pełna nazwa podmiotu z siedzibą |
NIP |
||
|
Regon |
||||
|
Nr telefonu (wypełnienie nieobowiązkowe) |
||||
|
Adres e-mail (wypełnienie nieobowiązkowe) |
||||
|
C.3 Adres zamieszkania*/siedziby** * dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi, ** dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi |
||||
| Kraj | Województwo | Powiat | ||
| Gmina | Ulica | Nr domu | Nr lokalu | |
| Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||
| C.4 Adres do korespondencji (wypełnić w przypadku, jeżeli jest inny niż adres siedziby lub zamieszkania właściciela) | ||||||
| Kraj | Województwo | Powiat | ||||
| Gmina | Ulica | Nr domu | Nr lokalu | |||
| Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||||
| C.5 Adres nieruchomości, na której powstają odpady | ||||||
| Gmina | Ulica | Nr domu | Nr lokalu | |||
| Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||||
|
Nr geodezyjny działki/działek, obręb (wypełnić w przypadku braku numeru domu) |
||||||
| D. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI | ||||||
| Nieruchomość opisana powyżej jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): | ||||||
|
□ ZAMIESZKAŁA (nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy) Właściciel takiej nieruchomości wypełnia dział E □ NIEZAMIESZKAŁA Właściciel takiej nieruchomości wypełnia dział F |
||||||
| E. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY | ||||||
| E.1 Oświadczenie o posiadaniu kompostownika przydomowego i kompostowaniu bioodpadów (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) | ||||||
|
□ posiadam kompostownik przydomowy i: □ kompostuję w nim bioodpady, stanowiące odpady komunalne □ nie kompostuję w nim bioodpadów, stanowiących odpady komunalne □ nie posiadam kompostownika przydomowego |
||||||
| E.2 Oświadczenie właściciela nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy | ||||||
| Ilość osób faktycznie zamieszkałych …………………. | ||||||
| E.3 Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi | ||||||
| A | B | C | ||||
|
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość ………………………………. |
Stawka opłaty ustalona uchwałą Rady Gminy Tyrawa Wołoska | Kwota miesięcznej opłaty (zł) iloczyn kolumn A x B (WARTOŚĆ X) | ||||
|
Stawka opłaty w przypadku posiadania kompostownika i kompostowania odpadów ……………………… |
Stawka opłaty w przypadku nie posiadania kompostownika ……………………….. |
……………………………………….. |
||||
| F. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY | ||||||
|
Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (iloczyn stawki opłaty i liczby pojemników A x B = C ) |
Pojemność worka lub pojemnika | Stawka opłaty za worek lub pojemnik A (A) | Liczba worków lub pojemników w skali miesiąca (B) | Wysokość miesięcznej opłaty (C) | ||
| STYCZEŃ | ||||||
| LUTY | ||||||
| MARZEC | ||||||
| KWIECIEŃ | ||||||
| MAJ | ||||||
| CZERWIEC | ||||||
| LIPIEC | ||||||
| SIERPIEŃ | ||||||
| WRZESIEŃ | ||||||
| PAŹDZIERNIK | ||||||
| LISTOPAD | ||||||
| GRUDZIEŃ | ||||||
|
||||||
|
Imię |
Nazwisko |
|||||
|
Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok) |
Czytelny podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego |
|||||
| H. ADNOTACJE URZĘDOWE | ||||||
| Uwagi: | ||||||
|
|||||||||